Planos de saúde de Franca pagam R$ 3,7 milhões por atendimentos feitos no SUS

​Franca ficou fora da lista dos 50 municípios brasileiros onde mais as pessoas que têm Planos de Saúde se utilizaram dos serviços da rede pública do SUS, mesmo com os atendimentos sendo cobertos pelos planos. 

Da região, as cidades onde mais ocorreram atendimentos SUS a pessoas que têm planos de saúde – e por isso o Município e o Estado precisam ser ressarcidos – são Ribeirão Preto e Barretos. Os dados são divulgados semestralmente pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Os números foram levantados com exclusividade pelo Jornal da Franca, no no “Boletim de Abril/2016 sobre a utilização do sistema público por
beneficiários de planos de saúde
e ressarcimento ao SUS

O ressarcimento ao SUS é devido em razão dos atendimentos realizados na rede pública de saúde pelos beneficiários das operadoras, desde que esses serviços estejam também previstos nos contratos.

Barretos ficou entre as 22 cidades brasileiras que mais usaram SUS com conveniados de planos. 

Ressarcimento

Veja:

UNIMED FRANCA 

Situação: ATIVA 

Valor pago: R$ 44.621,91 

Valor parcelado – R$ 859.525,43 

Valor cobrado: R$ 2.003.907,16 

Índice de adimplência: 45,12%

HOSPITAL REGIONAL DE FRANCA S/A 

Situação: ATIVA 

Valor pago: R$ 202.799,05 

Valor parcelado: R$ 712.142,32 

Valor cobrado: R$ 1.694.283,74 

Índice de adimplência: 54,00%

Veja outros convênios da região que devem ressarcir por atendimento de seus conveniados pelo SUS:

SANTA CASA DE SÃO JOAQUIM DA BARRA 

Situação: ATIVA 

Valor pago: R$ 83.911,34 

Valor parcelado: R$ 00.00

Valor cobrado: R$ 132.972,85 

Índice de adimplência: 63,10%

UNIMED DE BATATAIS 

Situação: ATIVA 

Valor pago: – 

Valor parcelado: – 

Valor cobrado: R$ 29.358,33

Índice de adimplência: 0,00%

SANTA CASA DE IGARAPAVA

Situação: INATIVA (única inativa, inadimplente com o SUS)

Valor pago:  R$15.570,33

Valor parcelado: R$ 17.651,43 

Valor cobrado: R$ 33.221,76

Índice de adimplência: 100,00%

Hemodiálise, o mais procurado

Como funciona

Para reconhecer um beneficiário de plano de saúde atendido pelo SUS, a agência reguladora
vale-se de um procedimento denominado “batimento” que cruza, periodicamente, a base de
dados do SUS com a da ANS. 

O mecanismo de identificação ocorre após o recebimento, do
DATASUS, das bases de dados com informações sobre os atendimentos realizados na rede
pública/privada conveniada ao SUS em todo o território nacional e registrados por meio de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e por Autorização de Procedimento Ambulatorial
(APAC). 

Posteriormente, são aplicados filtros relativos aos produtos contratados pelos beneficiários
identificados para excluir procedimentos fora da cobertura, seja pelo tipo de plano (hospitalar
ou ambulatorial) ou por questões de carência e abrangência geográfica.

O resultado do cruzamento é, então, enviado às operadoras por meio de um ofício – o Aviso de
Beneficiário Identificado (ABI) – que agrupa os atendimentos a cada três meses e as notifica
da identificação de atendimentos possivelmente realizados por beneficiários pertencentes
às suas respectivas carteiras, a fim de que possa ser apresentada defesa ou efetuado desde
logo o pagamento dos valores apurados pela agência reguladora. 

O procedimento administrativo de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas
instâncias. A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora
irá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido. 

A segunda somente tem início se
for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida. Os técnicos da agência
analisam os argumentos e decidem sobre o pedido. 

Ao final, sendo julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas do
resultado e será emitida uma Guia de Recolhimento da União (GRU), a qual se não for paga
levará à inscrição do débito em Dívida Ativa da União e dos administradores no Cadastro
Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN).