Clientes de planos de saúde coletivos conseguem reduzir reajuste na Justiça

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Na decisão, a magistrada Bruna Carrafa Bessa Levis escreveu que “as pessoas procuram os planos e seguros de saúde para a garantia de serviços médico-hospitalares nas idades mais avançadas, oportunidade em que as doenças são mais frequentes e há mais necessidade de utilização dos serviços de saúde. Assim sendo, quando se constata a majoração por faixa etária em percentuais elevados nas idades mais avançadas, conclui-se que a fornecedora de serviços médico-hospitalares almeja, ao menos de forma indireta e reflexa, a própria desconstituição do contrato, já que a inadimplência dos consumidores será natural e lógica”.

Para o advogado Marcio Amato, do Amato Filho – Advogados, que representou as clientes nos casos, a decisão da Justiça é plausível, visto que empresas que vendem planos de saúde coletivos praticam reajustes abusivos nos contratos.

— Detectei que haveria chance de reduzir o índice de aumento abusivo pois os planos na modalidade coletiva não obedecem o índice da ANS, e é difícil eles darem uma Justificativa para o aumento. As operadoras simplesmente encaminham uma carta falando sobre o valor do reajuste. Isso não pode acontecer. É necessário dar uma explicação plausível e que seja comprovada para os reajustes — afirma o advogado, que destaca uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou abusivo o reajuste de planos de saúde por índices que visam os fornecedores, sem que se dê ao consumidor qualquer satisfação sobre o critério para o aumento.

Falta regulamentação

De acordo com a legislação vigente dos planos de saúde, a ANS só tem jurisdição sobre os reajustes dos planos individuais. A regulamentação específica, de acordo com decisão recente do juiz Sidney Tadeu Cardeal Banti, tem como motivo principal objetivo evitar o aumento abusivo, “pois o consumidor individual não possui nenhum poder de barganha perante a empresa administradora do plano/seguro saúde e a empresa de saúde”.

Na mesma decisão, Banti escreveu ainda que “por outro lado, nos planos coletivos, existe uma coletividade de pessoas que estão sendo representadas, na maioria dos casos, por associações de classe, as quais possuem milhares de consumidores e, por isso, um poder maior de barganha, o que causa na maioria das vezes ausência de explicação para tal aumento (do plano)”.

Procurada pelo GLOBO, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que, em relação ao reajuste, as operadoras devem comprovar os índices aplicados, detalhando junto ao contratante os motivos que elevaram a alta dos custos como, por exemplo, eventual reajuste por faixa etária, amplo número de consultas e exames, internações e tratamentos. Além disso, reiterou que o custo com a judicialização tanto na esfera pública quanto privada de saúde tem aumentado ano a ano e que este cenário de judicialização da saúde não é interessante para ninguém — sociedade, consumidores e contribuintes —, já que os preços dos planos de saúde necessitam ser majorados, dificultando o reingresso dos beneficiários afastados nos últimos anos, por conta da crise econômica do Brasil.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) informou que a questão do reajuste dos planos coletivos é tratada de maneira transparente pelas operadoras de planos de saúde, respeitando a legislação em vigor. De acordo com a regulamentação vigente, em especial a Resolução Normativa da ANS nº 389/15, os reajustes dos planos coletivos são negociados diretamente entre as empresas ou associações contratantes e as operadoras dos planos, sempre conforme as cláusulas estipuladas em contrato ou estabelecido em negociação, com a finalidade de repor a variação da despesa médica e manter o equilíbrio do contrato.

A FenaSaúde destaca que “a operadora é obrigada a fornecer à contratante um extrato pormenorizado com os itens considerados para o cálculo do reajuste, com antecedência mínima de 30 dias da data da aplicação do mesmo. A FenaSaúde não interfere nessas negociações, que se dão livremente entre as partes”, conclui a nota.

Ações na Justiça disparam

De acordo com levantamento da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), as ações na justiça contra planos de saúde registraram o maior número dos últimos sete anos em São Paulo. Durante o primeiro semestre deste ano, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) julgou 16.055 mil processos, em primeira e segunda instância. As principais causas das ações são relacionadas a negativas de cobertura e reajuste de mensalidade. Entre janeiro e junho de 2011, quando o levantamento foi feito pela primeira vez, foram registradas 3.300 mil ações, número que subiu para 14.623 em 2017. Desde o primeiro ano da pesquisa até hoje, o aumento é de 386%.

A pesquisa também destaca que, do total de casos na Justiça paulistana em 2018, 28%,68 são relacionados à insatisfação dos consumidores com o reajuste da mensalidade. Comparado ao memso período do ano passaod, o aumento foi de 4%, quando o percentual de casos foi de 24,26%. Em 2011, esse número era de 14,78%. Já a exclusão de cobertura ou negativa de tratamento continua liderando as ações, representando 52% das decisões.

A pesquisa chama a atenção para um dado interessante: o número de ações cresce enquanto o número de beneficiários cai: em 2011, 17.544.330 consumidores tinham plano de saúde. Neste ano, o número baixou para 17.308.464, em São Paulo. Por dia, o judiciário recebe 127 novos casos.

Para Rafael Robba, um dos autores da pesquisa e mestre em gestão e políticas de saúde, o aumento expressivo da judicialização contra planos de saúde no estado de São Paulo nos últimos anos é resultado de diversos fatores, principalmente das constantes práticas abusivas das empresas de planos de saúde.

— Sabe-se que 80% dos contratos ativos de planos de saúde são coletivos. Assim, podemos deduzir que a maioria das ações que questionam reajuste são provenientes destes contratos. Nesse contexto, há ainda a falta de regulamentação para esta modalidade, o que gera uma judicialização enorme, à medida que o cliente se sente lesado com aumentos que não são explicados pelas operadoras — diz.

Reajustes

Os planos coletivos são aqueles contratados por intermédio de uma Pessoa Jurídica, seja o empregador, uma associação ou sindicato, por exemplo. Hoje, as operadoras praticam dois tipos de reajuste. O anual, regulamentado pela ANS, abrange somente os planos individuais e familiares firmados a partir de janeiro de 1999. Este ano o reajuste máximo é de 10%, acima da inflação de 2017, que fechou o ano em 2,95%.Em relação aos planos coletivos não é possível prever o reajuste.

Também existe o reajuste de mudança de faixa etária, para qual a ANS estabeleceu 10 grupos etários. De acordo com o regulamento, o reajuste da última faixa, que compreende os idosos, deve ser de no máximo seis vezes o valor pago pela primeira faixa etária (0 a 18 anos). Por isso, os planos atualmente costumam aplicar um reajuste alto quando o cliente completa 59 anos, já que o Estatuto do Idoso restringe aumentos após essa idade.